新型降糖药质治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ加速破例《SGLT2类固醇和GLP-1肽胺类病人儿童2改型白血病的药理学实践范本》表述［J］. 里面国全科中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：复旦大学棱果所医院

通信著者：李舍予，系主任，硕士研究工作生前辈

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有数年来，钠-磷酸协同转运蛋白2（SGLT-2）类固醇和皮质醇高食欲素样肽-1（GLP-1）肽胺类作为两种新改型降糖药可作，被多项大样本高恒星质量研究性试验证实其独立于降糖依赖性的肾脏及肿瘤受保护依赖性。在此故事情节下，BMJ报社、国际间范本草拟部门MAGIC确凿证据环境保护基金（MAGIC evidence ecosystem foundation）与复旦大学棱果所医院一同发起针对在世界上2改型白血病症状的《SGLT2类固醇和GLP-1肽胺类病人儿童2改型白血病的药理学实践范本》（此表简称加速破例）草拟。该范本依据BMJ加速破例（BMJ Rapid-recommendation）规分之一和标准化流程，以症状价值为范本出发点，开会讨论来自在世界上十余个国家遗传适度、肺内、全科中医、老年中医等生物中医技术人员和方法学家精简药理学难题订定外科战略，并与国际间顶级确凿证据裂解小组搜罗最佳循证中医确凿证据。该范本的相对于仿真的确凿证据和破例呈现辅助工具为药理学实践里面的医中风合作经营管理者给予了确实，而这些辅助工具和贴有数药理学的经营管理者模式恰确实对必先全科内科医生的2改型白血病外科给予踏实的为了让。

1、加速破例对SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类一般而言的决定

本加速破例一般而言于药理学内科医生接诊儿童2改型白血病症状时，选取前提竣工SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类的药理学布景。在加速破例里面，这两种药可作的选取不再行依赖于食欲或果糖钙水准，而在于曲赴援半径肾脏及肿瘤癌症安全适度，根据症状5年有数引发肾脏、肿瘤癌症及丧命安全适度同步进行预测，有利于正确高肾脏。加速破例过关斩将调，可不适当制做经本地档案验证的满足药理学无需的2改型白血病安全适度预测模改型同步进行曲赴援半径安全适度评估（例如必先可参考China-PAR模改型）。而当很难适合的安全适度预测模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型计算十分十分复杂，如无辅助工具为了让很难在急诊布景采行）时，加速破例根据药理学内科医生孤独习惯，草拟了简化版安全适度由上而下。

无基石肾脏癌症及慢适度高肾脏，且心肺小心主因较不算（不多于3个）

无基石肾脏癌症及慢适度高肾脏，且心肺小心主因少（3个以上）

已临床基石肾脏癌症（之外冠心病或卒里面），且无慢适度高肾脏〔之外估算肺小球滤过赴援（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大肠白蛋白消化赴援≥30 mg/24 h或大肠白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢适度高肾脏，且无肾脏癌症

同时临床肾脏癌症和慢适度高肾脏

心肺小心主因之外老年（年龄>60岁）、男适度、高危族裔（华裔、非洲裔和西班牙裔）、肾脏或肿瘤癌症家族史、正在吸烟、钙异常、食欲遏制不很好及肾脏遏制不很好。其里面钙、食欲和肾脏遏制不很好可参考如下标准：总碳水化合物≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白碳水化合物（HDL-C）6.5%为食欲遏制不很好，而肾脏>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为肾脏遏制不很好。

加速破例对于无基石肾脏癌症及慢适度高肾脏的2改型白血病症状根据前提多于3个心肺癌症小心主因同步进行区分：≤3个心肺小心主因的分组倾向于那些很过关斩将低于心肺安全适度的2改型白血病症状，而>3个小心主因的分组更倾向于那些心肺安全适度高于低于安全适度，却高于心肺癌症二级传染病的症状。

在确认年轻人后，加速破例分别给出5条破例观点：

在无基石肾脏癌症及慢适度高肾脏且心肺小心主因较不算的2改型白血病症状里面，在选取前提加用SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类时，可不与症状可不有刊发意见其安全适度和受惠，但不除此以外破例SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类（很弱破例）。

在无基石肾脏癌症及慢适度高肾脏且心肺小心主因少的2改型白血病症状里面，可不与症状可不有刊发意见安全适度和受惠，破例选取一般而言SGLT-2类固醇（很弱破例），而不除此以外破例GLP-1肽胺类（很弱破例）。

在忧郁症肾脏或肿瘤基石癌症之一（而非同时中风肾脏癌症或慢适度高肾脏）的症状里面，可不与症状可不有刊发意见安全适度和受惠，破例选取一般而言SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类之一（很弱破例）。

在同时忧郁症肾脏及肿瘤基石癌症的症状里面，除此以外破例SGLT-2类固醇（过关斩将破例），在与症状可不有刊发意见安全适度和受惠后，也可破例选取一般而言GLP-1肽胺类（很弱破例）。

当症状需在SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类错综十分复杂这两项选取时，选取到GLP-1肽胺类的安全适度及受惠，值得注意是其给症状所所致的一般而言负担（现有必先主要社会保障领到区域的GLP-1肽胺类多为每日1~2次放血），更倾向于一般而言SGLT-2类固醇，但该决定同样无需在与症状可不有刊发意见安全适度和受惠后这两项（很弱破例）。

“过关斩将破例”就是指施压（这里就是指两种新改型降糖药可作）所产生的安全适度和受惠的不同十分明确，明显支持高肾脏（或不高肾脏），在大多数情况下大多数症状更会选取一般而言（或不一般而言）该施压。这时，药理学内科医生至少需简单介绍高肾脏的用以、安全适度和受惠以及注意到事项方可。至少当药理学内科医生发现一些独有情况，或症状值得注意指出一些合理的担忧时，确实不申明该破例观点。

“很弱破例”则就是指施压所产生的安全适度和受惠并非十分明确，其衡量标准不尽相同。例如有些症状对终末期肺病慢适度冠状动脉的孤独状态值得注意不能接受，而对丧命的接受程度反而更好。同时另一些症状则相反。这种不同被特就是指症状的社会制度或倾向。这时，无需药理学内科医生将药可作的安全适度和受惠反馈客观地转告症状，使其在内科医生的教导下理适度地这两项相一致自己决定。这一现实孤独被特就是指医中风合作经营管理者——内科医生在这一现实孤独里面除了注目症状的经营管理者本身，务必要认真询问症状这两项这一经营管理者的理由，确保症状这两项的经营管理者可不有理适度，而非基于不可不有反馈或独有情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 肽胺类药理学可不用路径

2、药理学内科医生如何同步进行药理学经营管理者 当药理学内科医生选取前提在儿童2改型白血病症状里面加用SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类里面的一种时——值得注意是当食欲遏制不佳，或病情出现转变时（如新临床了冠心病或发现大肠白蛋白消化赴援增加或eGFR下降）——药理学内科医生可不可不有选取竣工这两种药可作的安全适度和受惠。受惠各个方面： （1）SGLT-2类固醇对症状所产生的受惠之外丧命、非致死适度心肌梗死、肺衰竭（无需冠状动脉）、因心肌梗塞住院和轻微高食欲的安全适度增高，同时确实产生有数2 kg的本体恒星质量下降。 （2）GLP-1肽胺类的受惠与SGLT-2类固醇相似，但对心肌梗塞住院的受保护较很弱，而更确实下降非致死适度卒里面的安全适度，本体恒星质量平均下降分之一1.5 kg，孤独恒星质量也有一定提升。 安全适度各个方面： （1）SGLT-2类固醇也确实引引发殖道病菌安全适度成倍增加，男适度生殖道病菌并不一定为龟头炎，而在女适度为支气管炎。 药理学内科医生可不可不有评估一般而言该药可作后引发生殖道病菌的安全适度，并原定采取措施。 例如保持每天不不算于1次的会阴部清洁。 如果引发疑似生殖道病菌的发挥，不可忽视，可不及时到所医院就诊。 （2）一般而言SGLT-2类固醇的症状也有较小的几赴援引发白血病抑郁症酸里面毒。 可不注意到SGLT-2类固醇相关的抑郁症或抑郁症酸里面毒，症状食欲并不一定无明显增大（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会所致轻微损害。 但可不注意到提醒症状因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或无需术前禁食禁饮，则无需根据情况选取前提需暂停SGLT-2类固醇的一般而言，或适当监测血清β羟丁酸或大肠酮水准，不能因食欲不高而排除抑郁症的确实适度。 一旦引发血酮或大肠酮增大，则根据情况采取必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合可作营养。 但在选取到SGLT-2类固醇相关抑郁症或抑郁症酸里面毒引发安全适度很低，且很不算所致轻微后果，因此对于大多数低安全适度症状无需下降SGLT-2类固醇的一般而言。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2类固醇确实所致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状增加截肢的安全适度，但在本加速破例相关的系统评价里面并未得到证实，现有尚不足以影响药理学经营管理者。 （4）2改型白血病症状一般而言GLP-1肽胺类的主要担忧为引发不能耐受的轻微胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1肽胺类相关胃肠道不良反可不确实通过下降进食，进而增加症状减重和降糖的药用价值，但药理学内科医生在消除症状对高肾脏后引起进食下降而“营养不良”的担忧同时，仍可不重视影响症状孤独恒星质量的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分症状确实所致比白血病本身更大的痛苦。 （5）加速破例里面GLP-1肽胺类的破例位置略高于SGLT-2类固醇的 一个重要原因是由于放血所致的一般而言负担。 本加速破例在平衡安全适度和受惠时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1肽胺类同步进行的。 每周1次放血会可显著下降2改型白血病症状对放血制剂的反感。 当然，这些选取在症状里面存在相对于异质适度，具本体情况经营管理者时可不在可不有了解症状的想法后一同这两项经营管理者。 （6）以往研究工作曾指出GLP-1肽胺类确实与皮质醇腺炎、皮质醇腺癌、胆道癌症和胰脏滤泡细胞癌的安全适度增加有关，但这些不良事件引发赴援很低，且未被高恒星质量系统评价证实。 3、如何一般而言加速破例

加速破例的Facebook版针对药理学内科医生不至少给予了仿真总结辅助工具（visual summary），还给予了用做医中风合作经营管理者的MATCH-IT交互辅助工具（）。药理学内科医生在当初向症状破例SGLT-2类固醇或GLP-1肽胺类时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具加速查阅范本破例观点及其依据。这些辅助工具直觉易懂，药理学内科医生一般而言时不能像选读现代范本一样，无需把具本体情况的破例主旨及症状潜在的安全适度和受惠烂熟于心，而后再行同步进行药理学实践。这些辅助工具值得注意适合兼职非白血病专科的全科内科医生和普通内科内科医生。

当药理学内科医生在急诊或加护接诊某一症状时，首先确定最大限度年轻人分类法，随后定位到互换的破例详见。药理学内科医生可以加速选读针对该症状的破例观点，如无需同步进行医中风合作经营管理者可以浏览比如说的确凿证据档案（evidence profiles），核对一般而言或一般而言这两种药可作之一所互换计量的安全适度和受惠。随后的异化选取（individual consideration）里面之外了关键实践要能（practice issue），就是指出药理学内科医生在一般而言里面的具本体情况注意到事项和一般而言小技巧。如借此通过该加速破例同步进行医中风合作经营管理者，还可以有利于浏览Facebook上的MAGICapp重定向（#/guideline/j1Wqrn）踏入MAGICapp游戏平台同步进行范本查阅。该游戏平台可以查阅范本摘要，其里面的研究工作确凿证据（research evidence）辅助工具可以给予零碎的确凿证据档案。而经营管理者辅助（decision aids）辅助工具可以为了让症状更慢并能的理解其前提启高肾脏可作所产生的安全适度和受惠，增加医中风互动效赴援，使在急诊诊则有加护床旁实现白血病高肾脏的医中风合作经营管理者成为确实。

4、如何当做果糖钙和食欲遏制 该加速破例和有数年来多项药理学实践范本里面所采行的“基于曲赴援半径安全适度的经营管理者模式”里面，果糖钙和食欲监测产生的为了让并不可用。在该加速破例里面，食欲遏制不满意至少作为心肺癌症的小心主因之一，用做区分无基石肾脏癌症及慢适度高肾脏症状的曲赴援半径安全适度分类法。那么，果糖钙和食欲遏制前提就不重要了呢？这个难题要从两各个方面说道。 一各个方面，果糖钙“试行”（或称超出异化遏制最大限度）作为白血病病人设计方案选取依据的地位确实被很弱化了。果糖钙有数年来已成为白血病经营管理里面最平稳反可不食欲长年遏制的重要替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是症状重要的起点（patient-important outcome，PIO），至少当缺乏PIO时才会利用替代起点同步进行药理学经营管理者。随着大量白血病肾脏拮据研究工作（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类已有大量PIO的确凿证据，且并很难发现果糖钙或其他遏制就是当前对其药用价值存在显著影响。因此，现有所采行的“基于曲赴援半径安全适度”的病人战略在循证中医上相比基于果糖钙的经营管理者更为可靠。如果从历史的眼里当做白血病的监测就是当前，从无论如何的大肠糖、空腹食欲到无论如何的果糖钙，其药理学意义均很过关斩将阶段适度。这些替代起点的价值本身是中医研究工作根据其与PIO的相关适度赋予的，而随着人类对中医和生可作学认识的急剧助长，这些替代就是当前将急剧渐进，直到PIO可以必要教导药理学经营管理者。药理学内科医生和症状可不随时意识到2改型白血病的病人用以是通过传染病肺炎增加症状的孤独恒星质量，延长症状寿命长，食欲遏制本身至少是一种手段，而并非2改型白血病的病人用以。 另一各个方面，PIO为取向的药理学经营管理者现阶段可以让果糖钙退出历史舞台吗？答案显然是断言的。本加速破例里面，至少选取到肾脏、脑血管、心肌梗塞和肿瘤等替代起点，而并很难选取到白血病的神经损害、眼底损害、白血病相关病菌和白血病的急适度肺炎。这些白血病肺炎的防治并非不重要，但仍缺乏一些PIO取向的确凿证据，而在该加速破例里面无法凸显。选取到肾脏癌症及慢适度高肾脏为白血病最重要的癌症负担来源，在根据该加速破例竣工或不竣工SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类后，仍需安全检查果糖钙和食欲遏制情况，并参考其他药理学实践范本前提竣工其他降糖药可作或皮质醇岛素。 5、其他高肾脏注意到事项 加速破例还介绍了其他实践要能（practice issue）。例如，一般而言SGLT-2类固醇时可选取多饮水，以不致呕吐和传染病脱水。根据美国食品药品监督经营管理局（FDA）审批规分之一，恩格列净不可不用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不可不用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有肺功能衰竭或已在接受冠状动脉则不可不继续一般而言SGLT-2类固醇。GLP-1肽胺类可不注意到在30 ℃此表环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃此表保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类单独一般而言均不引起低食欲，但如与其他存在低食欲安全适度的药可作（如皮质醇岛素或磺脲类）联用时确实会有低食欲安全适度。因此，在食欲试行或接有数试行的2改型白血病症状里面竣工两种药可作之一，则可不注意到将有潜在低食欲安全适度药可作的剂量下降20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的病人。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1肽胺类可以有效增高儿童2改型白血病症状的肾脏癌症及慢适度高肾脏安全适度，但也存在潜在的安全适度和高肾脏负担。药理学内科医生可不可不有选取症状的实际情况及合理倾向，合作草拟相一致症状的个适度化设计方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1肽胺类病人儿童2改型白血病的药理学实践范本》BMJ加速破例为必先全科内科医生在药理学实践里面制做这两种药可作给予参考，并可作为医中风合作经营管理者的辅助辅助工具。

技术人员则有

李舍予，中医博士，复旦大学棱果所医院遗传适度生物裂解科系主任，硕士研究工作生前辈。南充学术和技术骨干教师后备人选（第十三批），复旦大学棱果所医院里面国循证中医里面心循证评价与加速范本研究工作室副主任/里面国MAGIC里面心执行主管，里面华白血病总会肾脏疾病与白血病学组主任，南充传染病中医会遗传适度生物裂解适度癌症防控分会副主任主任，南充中医会心身中医专委会主任，南充精神科联合会遗传适度生物裂解科精神科分会参事，南充医促会胰脏及甲状旁腺癌症专委会常务主任，南充医促会白血病及生物裂解适度癌症专委会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名称刊物副理事长，《里面国全科中医》Magazine青年副理事长，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文名称刊物审稿人。筹备国家科技进步奖、南充科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一著者或通信著者在BMJ、Diabetes Care等国内外刊物刊发篇文章数十篇，曾作为药理学主席牵头草拟国际间白血病药理学实践范本。

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编者 | 张小龙